甲方(建設(shè)單位 )：____________________
  　乙方(村委會(huì))：____________________________
　　甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)土地管理法》和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（縣）政府的有關(guān)規(guī)定，就______?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、_________市（縣）___________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）_______村征地補(bǔ)償安置事宜達(dá)成如下協(xié)議：
  　一、征用土地面積及安置人數(shù)
  　甲方征用乙方集體所有、使用的土地，面積為_(kāi)____平方米，四至（見(jiàn)繪圖），常住戶口_____人（其中應(yīng)安置____人），由甲方依據(jù)____確認(rèn)。
 　 二、手續(xù)的辦理
  　乙方自簽訂本協(xié)議之日起_____日內(nèi)辦理_______手續(xù)，并將原所有、使用的________所列項(xiàng)目完整地交給甲方，甲方應(yīng)派員驗(yàn)收。驗(yàn)收中如發(fā)現(xiàn)與_________所列項(xiàng)目不符時(shí)，對(duì)意外情況，乙方應(yīng)向甲方如實(shí)說(shuō)明情況；對(duì)因乙方過(guò)錯(cuò)而造成的損失，乙方應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。
  　三、征地費(fèi)用及其標(biāo)準(zhǔn)
  　征地費(fèi)用包括 ________費(fèi)用，以《土地管理法》第40條第2款規(guī)定為基本標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)額應(yīng)具體化）。
  　四、補(bǔ)償、安置費(fèi)的結(jié)算
  　土地補(bǔ)償費(fèi)和安置補(bǔ)助費(fèi)的結(jié)算，按照財(cái)政部、國(guó)土資源部《新增建設(shè)用地土地有償使用費(fèi)收繳使用管理辦法》和_________?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、_________市（縣）政府的有關(guān)規(guī)定，在______年_____月____日前到甲方所在地辦理。
  　五、違約責(zé)任
  　違反本協(xié)議規(guī)定的，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金______元人民幣，并賠償因此而造成的損失。
　　六、生效
  　本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)________份。
　　　　　　　　甲方：（簽章）_______________
　　　　　　　　乙方：（簽章）_______________
　　　　　　　　_________年________月______日
　　附件1
　　被征用土地有關(guān)證件____件，其中土地所有權(quán)證，編號(hào)為_(kāi)____；土地所有權(quán)證，編號(hào)為_(kāi)_________。