檢測編號：________________________
　　委托單位：________________________
　　地址：____________________________
　　郵政編碼：________________________
　　聯(lián)系人：__________________________
　　電話：____________________________
　　傳真：____________________________
　　生產(chǎn)單位：________________________
　　產(chǎn)品名稱：________________________
　　商標：____________________________
　　規(guī)格型號：________________________
　　樣品批號：________________________
　　檢驗依據(jù)：________________________
　　樣品數(shù)量：________________________
　　來樣方式：□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣
　　樣品存儲：________________________
　　特殊要求：□ 無 □ 有
　　檢驗項目　□ 全項目　　□ 部分項目
　　檢驗類別
　　1．委托檢驗 2．注冊檢驗 3．注冊換證檢驗 4．進口注冊檢驗 5．認證檢驗 　6．認證監(jiān)督檢驗 7．監(jiān)督抽查檢驗 8．其它
　　委托方提供的資料
　　□標準； □抽樣單； □外檢報告；□合同； □其它
　　樣品是否保密：□是  □否
　　樣品是否回收：□是（設備樣品檢畢保存二個月過期中心有權處理） □否
　　取報告方式：　□自取 □郵寄
　　樣品狀態(tài)：________________________
  　分包項目及單位：________________________
　　檢驗費_____________元
　　收費情況：________________________
　　報告預期提交日期_______　　備注
　　合同規(guī)約
　　1．本合同需經(jīng)雙方簽字,委托方和承檢方各執(zhí)一份．2．委托方應提供有關技術資料,對委托單內(nèi)容準確性負責．3．本單同時為取報告及退樣憑證．4．送樣檢驗中心只對來樣負責．5．送檢應先交費,未交費前恕不告知檢驗結果．6．若中斷檢測,費用按實際完成項目計算．　　委托人及日期：______________________
　　承辦人及日期：______________________
　　領樣單位：__________________________
　　數(shù)量：__________________________
　　領樣日期：______________________
　　樣品狀態(tài)：______________________
　　報告順序：______________________
　　領樣人簽字：____________________
　　退樣數(shù)量及日期：________________　　簽字
　　一室：______________________
　　共______頁第______頁
　　二室：______________________
　　共______頁第______頁
　　三室：______________________
　　共______頁第______頁
　　四室：______________________
　　共______頁第______頁
　　要求報告完成日期：______________
　　收報告人及日期：________________
　　留樣地址：______________________
　　留樣日期：______________________
　　銷毀批準人及日期：______________
　　銷毀人及日期：__________________　　備注：
　　聯(lián)系地址：__________________
    郵政編碼：__________________
　　電話：______________________
    傳真：______________________
　　收款單位：__________________
　　開戶行：____________________
    帳號：______________________