計(jì)劃號(hào)碼或運(yùn)輸號(hào)碼：_________
貨物運(yùn)到期限：_________
發(fā)站承運(yùn)日期：_________年_________月_________日
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│發(fā)站│　　│到站（局）│　│車(chē)種車(chē)號(hào)│　│貨車(chē)標(biāo)重│　│承運(yùn)人│裝│
├──┼──┼─────┴─┼────┼─┴────┴─┼───┤　│
│托　│名稱(chēng)│　　　　　　　│施封號(hào)碼│　　　　　　　　│托運(yùn)人│車(chē)│
│運(yùn)　├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤
│人　│住址│　　│電話(huà)│　│鐵路貨車(chē)篷布號(hào)碼│　　　　│承運(yùn)人│施│
├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤　│
│收　│名稱(chēng)│　　　　　　　│集裝箱號(hào)碼　│　　　　　　│托運(yùn)人│封│
│貨　├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤
│人　│住址│　　│電話(huà)│　│　經(jīng)由　│　　　　　　　　│ 運(yùn)價(jià)里程 │
├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤
│貨│件│包│　貨物重量　　│計(jì)│運(yùn)│運(yùn)│　　　　現(xiàn)　　　付　　　　│
│物│　│　├───┬───┤費(fèi)│價(jià)│價(jià)├────┬────────┤
│名│數(shù)│裝│托運(yùn)人│承運(yùn)人│重│號(hào)│率│費(fèi)別　　│　　金　　　額　│
│稱(chēng)│　│　│確定　│確定　│量│　│　│　　　　│　　　　　　　　│
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┬───┤
│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│運(yùn)費(fèi)　　│　　　　│　　　│
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│裝費(fèi)　　│　　　　│　　　│
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│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│取送車(chē)費(fèi)│　　　　│　　　│
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│過(guò)秤費(fèi)　│　　　　│　　　│
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│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│
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│合│　│　│　　　│　　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│
│計(jì)│　│　│　　　│　　　│　│　│　├────┼────┼───┤
│　│　│　│　　　│　　　│　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│
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│　　記事　│　　　　　　　　　　　　　│合計(jì)　　│　　　　│　　　│
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經(jīng)辦人（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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